Prontuário do paciente: você está fazendo da maneira certa?

O prontuário do paciente é um dos principais documentos para guiar o trabalho médico e orientar os próximos passos do tratamento indicado para aquele quadro clínico. Sem o prontuário ou sem as informações certas, fica mais difícil para os médicos chegarem a um diagnóstico preciso de qualquer patologia. Para evitar qualquer erro causado por um prontuário incorreto, preparamos um manual completo sobre o assunto. Confira!

Por se tratar de um documento oficial e registrar eventos e dados fundamentais para a saúde do indivíduo, o prontuário médico é regido por algumas resoluções e leis, como você poderá conferir ao longo deste artigo, portanto é indispensável seguir as diretrizes em sua elaboração. Continue a leitura para entender detalhadamente quais são essas leis e o que inserir na preparação do documento.

O que deve constar no prontuário do paciente?

Na realidade o prontuário do paciente é baseado em um conjunto de outros documentos relacionados a suas ocorrências hospitalares. Assim, deve fazer parte do prontuário arquivos como exames, diagnósticos e laudo, atestados e prescrições de medicamentos, terapias e qualquer outro tipo de tratamento.

Outras informações básicas e complementares também não devem faltar, como lista de alergias — com ênfase a alergias medicamentosas —, tipagem sanguínea, doenças pré-existentes e medicações de uso contínuo, por exemplo. Essas são informações que o paciente costuma responder na ficha de entrada em um novo hospital, especialmente quando a unidade não tem acesso ao prontuário do paciente completo.

Em suma, o documento é basicamente um histórico geral do quadro de saúde de uma pessoa ao longo de toda a sua vida e que deve ser atualizado constantemente durante novas intervenções médicas, que podem ser apenas consultas de rotina, tratamentos não invasivos ou até cirurgias e procedimentos mais complexos.

O que diz a legislação sobre os prontuários médicos?

Além de ser essencial para o trabalho da equipe médica, o prontuário é um direito do paciente e, por conter diversas informações pessoais, está resguardado pelo sigilo médico. Isso significa que o documento é obrigatório e deve ser feito para qualquer pessoa que necessitar dos cuidados de uma unidade de saúde e seus dados não devem ser divulgados sem a devida autorização legal.

Todas essas questões são abordadas na legislação nacional, como a L13.787/18 — que versa sobre regularidade do prontuário do paciente digital —, pelas resoluções do Conselho Federal de Medicina (CFM), como a Resolução 1638/2002 — que aborda as obrigatoriedades do prontuário — e pelo Código de Ética Médica. Logo o seu descumprimento pode ocasionar em penalizações para os infratores, conforme medidas previstas pelos órgãos competentes.

Prontuário do paciente impresso x digital

Com a chegada crescente da tecnologia e dos meios digitais, o prontuário do paciente também migrou para as telas e a tendência é que os documentos impressos já não sejam mais necessários. Por esse motivo é imprescindível conhecer as normas citadas anteriormente para aderir corretamente ao prontuário digital.

Seguindo as orientações previstas pela lei, uma das principais vantagens da digitalização desses arquivos é a possibilidade de integração do histórico do paciente em diferentes unidades de saúde, o que agiliza significativamente o atendimento e facilita a prescrição de tratamentos mais eficazes e seguros, principalmente em casos urgentes.

Do ponto de vista organizacional, abandonar os impressos é uma excelente forma de reduzir o acúmulo, perda, extravio, imprecisões e desordem com a papelada que deve permanecer arquivada por ao menos 20 anos, segundo a Resolução CFM 1.821/07. Dito isso, manter toda essa documentação digitalizada pode ser bem mais prático e seguro, ainda que você prefira ter também as versões impressas do prontuário do paciente.

Como fazer o prontuário do paciente?

Embora a elaboração do prontuário não seja uma tarefa complexa, a atenção e cautela é fundamental em cada passo, afinal uma informação incorreta pode alterar totalmente o diagnóstico final, o tratamento e consequentemente a recuperação do paciente. Por isso, para não esquecer de nenhum detalhe importante, veja abaixo dez etapas do prontuário do paciente que vão te auxiliar no seus atendimentos

Dados de identificação

Nome completo, nome da mãe, sexo, data de nascimento, naturalidade e endereço são os dados básicos para identificar o paciente, mas outros podem ser preenchidos já de início, como a lista de alergias, histórico de doenças e internações e contato de emergência. Quanto mais informações, mais seguro poderá ser o atendimento para aquela pessoa. 

Anamnese detalhada

A anamnese é a primeira etapa específica do prontuário, quando o médico deve realizar a consulta, entender o que levou a pessoa a procurá-lo e começar uma breve investigação de sintomas, causas e possíveis doenças que possam estar afetando a saúde do paciente. Aqui o médico pode aproveitar para preencher informações adicionais de identificação e determinar os próximos passos da consulta.

Exame clínico

O exame clínico vem logo após a anamnese e pode ser feito pelo ausculta, palpação e inspeção no corpo do paciente, conforme os relatos e queixas descritos no prontuário. Por se tratar de uma examinação relativamente superficial, é comum que apenas o exame clínico não seja suficiente para determinar o quadro clínico de imediato. 

Laudo de exame

Caso seja necessário solicitar outros exames técnicos, tanto as solicitações quanto os laudos deverão ser incluídos no prontuário do paciente, como forma de acompanhar o tempo entre a realização de um exame e outro, bem como os resultados e uma possível evolução nos sintomas apresentados durante esse processo.

Plano terapêutico

Com o resultado dos exames e um diagnóstico definido é que será determinado o plano terapêutico completo. Essa etapa do prontuário do paciente precisa ser muito bem descrita para que não haja intercorrência entre os profissionais envolvidos no caso. E claro, o paciente e/ou a família também devem estar a par das decisões tomadas, por isso as informações devem ser claras.

Prescrição médica

As prescrições médicas, popularmente chamadas de receitas, documento com todas as medicações que serão utilizadas no tratamento devem também ser anexadas ao prontuário. Mais uma vez, é essencial que esse procedimento seja muito explicativo e não exclua as orientações sobre o uso do medicamento, como dosagem, horário e tempo de tratamento.

Termo de autorização

Alguns procedimentos e medicações exigem a autorização para serem administrados. Nesses casos, se o paciente for maior de idade, capaz de responder por si e estiver consciente, a autorização deve ser feita por ele próprio. Em situação contrária, é a família que deverá assinar o termo de autorização que precisa constar no prontuário.

Evolução diária

Uma das etapas mais importantes e trabalhosas do prontuário do paciente é a atualização da evolução diária. Uma vez que é preciso avaliar novamente todas as funções do paciente, solicitar novos exames e comparar as alterações do quadro, toda cautela é bem-vinda para que nenhum detalhe fique de fora do documento.

Sumário de transferência

O sumário de transferência é uma das poucas etapas opcionais do prontuário do paciente, já que só será preenchido caso seja necessário transferi-lo para uma outra unidade de saúde. No entanto, como essa pode ser uma necessidade de urgência, é importante que exista esse espaço no documento. Além disso, a área pode ser preenchida com a atualização de alta ou óbito.

Documentos anexos

Ao final do prontuário deverão ser acrescentados todos os documentos anexos que fizeram parte do atendimento e de todo o histórico hospitalar do indivíduo. No caso dos prontuários digitalizados, é importante que o documento contenha os links para os laudos de exames e prescrições médicas, por exemplo.

5 erros para evitar na elaboração do prontuário

Até aqui ficou nítido como esse documento é importante para o tratamento adequado do paciente, e até mesmo para assegurar o trabalho médico durante o atendimento. Isto posto, existem erros que apesar de comuns precisam ser evitados a todo custo para impedir complicações futuras decorrentes de um prontuário mal feito.

E para que você consiga elaborar o prontuário do paciente sempre da maneira correta, sem cometer nenhum deslize, confira os cinco erros que não podem ser encontrados neste documento. Dá só uma olhada:

Descumprir as normas e leis

Como mencionamos no início deste manual, o descumprimento das normas e leis que regularizam o prontuário pode acarretar em penalizações para os profissionais responsáveis. Isso inclui tanto a divulgação indevida de dados pessoais, como a negação do prontuário do paciente para a família e pessoas autorizadas legalmente.

Ausência de dados básicos

O não preenchimento de dados básicos inviabiliza a identificação do paciente, aumenta os riscos de diagnóstico incorreto e dificulta a prescrição de um tratamento adequado para o quadro clínico. Esse erro pode ser fatal para o paciente, e cabal para a carreira do profissional da saúde, portanto muito cuidado!

Deixar o prontuário desatualizado

Um dos principais objetivos do prontuário é ter um controle simultâneo de todo o quadro do paciente. Dito isso, se o documento estiver desatualizado, acaba perdendo sua função e atrasando o trabalho da equipe envolvida no caso. A demora para atualizar novas ocorrências e evoluções também pode comprometer a recuperação do indivíduo.

Ignorar informações anteriores do histórico

Por mais extenso que seja o histórico hospitalar da pessoa, é indispensável que a equipe de saúde esteja por dentro de tudo que constar no prontuário. Ignorar informações anteriores é outro fator capaz de complicar o tratamento do paciente, mascarar sintomas importantes e atrasar o diagnóstico correto do caso.

Perder documentos do prontuário

Perder documentos do prontuário do paciente também é um péssimo erro que precisa ser evitado a todo custo. Por esse motivo, a digitalização dos arquivos e as cópias seguras feitas em sistemas adequados para esse tipo de documentação é uma alternativa que precisa ser pensada como algo de muita utilidade.


Com este guia deu para entender qual o jeito certo de fazer o prontuário do paciente passo a passo e conhecer um pouco sobre as normas que regem o documento. Então, aproveite as dicas para não errar na elaboração dos seus prontuários e não dispense a leitura completa das leis resoluções sobre o assunto, combinado?

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