Passo a passo do prontuário odontológico e o que não fazer

O prontuário odontológico (também conhecido como prontuário do paciente) é a fonte oficial de todas as informações de diagnóstico, notas clínicas, tratamento e comunicações relacionadas ao paciente que ocorrem no consultório odontológico, incluindo instruções para atendimento domiciliar, consentimento para tratamento e finanças.

O registro de informações precisas do paciente é essencial para a prática odontológica é fundamental para a prestação de cuidados de qualidade ao paciente.

Dessa forma, ele fornece dados valiosos, são usados ​​para avaliar a qualidade do atendimento prestado e para planejar adequadamente o tratamento futuro do paciente.

O prontuário do paciente também é um meio de comunicação entre o médico responsável pelo tratamento e outros médicos que podem tratar o paciente no futuro.

Portanto, o prontuário odontológico deve conter informações suficientes para permitir que outro provedor compreenda a experiência do paciente em seu consultório.

Usos de registros no prontuário odontológico

Um registro dentário no prontuário odontológico do paciente quando bem mantido tem várias utilidades.

Em primeiro lugar, os registros são fundamentais para a prestação de um bom atendimento odontológico, para garantir a continuidade e integralidade do tratamento.

Bons registros permitem monitorar o estado de saúde bucal dos pacientes e também podem ser usados ​​para auxiliar na motivação de práticas preventivas de saúde bucal.

Além disso, tem utilidade para monitorar o sucesso ou falha de qualquer tratamento realizado. Portanto, um registro dentário detalhado e preciso é essencial, pois atende aos melhores interesses dos dentistas no caso de um processo por negligência médica.

O que deve constar no prontuário odontológico?

Em primeiro lugar, as informações contidas no prontuário do paciente devem ser clínicas, cobrindo todas as informações básicas do paciente, histórico médico e interações com sua prática, bem como com outros profissionais de saúde bucal.

A seguir está o passo a passo do prontuário odontológico e o que não fazer.

Notas de progressos

Notas de progresso são um aspecto crítico do registro do paciente. Como são essenciais para a continuidade do tratamento, as notas de progresso devem ser preenchidas durante ou imediatamente após cada visita e devem ser revisadas e aprovadas pelo médico responsável pelo tratamento.

O nível de detalhe necessário é específico do paciente e do tratamento. No entanto, todas as notas de progresso devem conter:

  • Todas as entradas devem ser registradas a tinta e não a lápis de forma legível ou registradas em formato eletrônico.
  •  A data de cada visita do paciente deve ser inserida em ordem cronológica.
  • Registro completo de todos os itens do formulário de histórico do paciente, que inclui.
  • Informações gerais do paciente – idade, sexo, data de nascimento, local de trabalho, informações de contato que incluem números de telefone e endereço e qualquer parte referente.
  • Queixa principal, histórico dentário, médico, familiar, medicamentoso e alergia devem ser atualizados regularmente e, no caso de crianças, o status de imunização.
  • Perguntas específicas relacionadas a mulheres em relação à gravidez e lactação.
  • Achados clínicos e radiográficos, diagnóstico, tratamento proposto e prognóstico.
  • Cópias dos resultados dos testes, instruções para atendimento domiciliar, acompanhamento de pacientes e exames de recall, taxas cobradas e encaminhamentos.
  • Todos os auxiliares de diagnóstico, que incluem radiografias, modelos de estudo, fotografias etc., devem ser devidamente rotulados e datados.
  • Terminologia, símbolos e abreviaturas estabelecidos devem ser usados ​​apenas para evitar mal-entendidos entre os diferentes membros da equipe odontológica
  • Todas as entradas devem ser assinadas ou rubricadas pelo médico assistente
  • Devem ser tomados formulários de consentimento informado com a assinatura do paciente para procedimentos invasivos, sedação etc.
  • A assinatura do paciente também é necessária se o paciente se recusar a se submeter a um tratamento, embora o clínico considere essencial para a saúde do paciente. Registrar a recusa informada é tão importante quanto anotar o consentimento informado do paciente
  • O registro deve ser objetivo por natureza. Deve conter apenas fatos relativos ao caso e opiniões profissionais em anotações e não interpretações subjetivas para as quais o clínico não foi treinado. Não deve conter comentários depreciativos em relação ao paciente

Históricos médicos e odontológicos

Para permitir a prestação de cuidados odontológicos seguros, os profissionais da área odontológica devem garantir que todas as informações médicas necessárias e relevantes sejam obtidas antes de iniciar o tratamento.

Os históricos médicos e odontológicos devem ser coletados de maneira sistemática, registrando o estado de saúde atual do paciente e quaisquer doenças graves, condições ou reações adversas anteriores que possam informar o manejo clínico.

Sendo assim, o prontuário do paciente também deve incluir uma anotação de qualquer história dentária significativa, por exemplo, uma avaliação do risco de cárie e saúde periodontal.

Além disso, vale lembrar que cada paciente é único e a história odontológica deve ser considerada juntamente com o exame clínico no planejamento e sequenciamento do atendimento odontológico.

Aspectos adicionais do prontuário odontológico do paciente a serem considerados e observados

Registros e pagadores terceirizados

Os registros dentários também são evidências do trabalho executado e podem ser necessários para receber o pagamento (por exemplo, por seguradoras).

Se o gráfico não justificar a reclamação apresentada, a seguradora pode recusar o pagamento ou exigir o reembolso.

Isso certamente deixará o paciente aborrecido e, se houver uma discrepância séria entre as notas de andamento e a conta enviada, pode-se suspeitar de fraude.

Nessas situações, as seguradoras podem auditar seus registros ou até mesmo denunciá-lo ao Colégio. Manter bons registros ajuda a evitar esse estresse desnecessário. Por exemplo:

  •  A data em que o serviço foi prestado e o código deve estar alinhado com o tratamento registrado
  •  Uma extração complicada não é algo difícil, mas indica que um retalho foi levantado e / ou o dente foi seccionado
  • Uma coroa PFM deve ter um recibo de laboratório que confirma os materiais usados.
  • Se você fornecer uma coroa de Zircônia e acidentalmente enviar o código para um PFM, poderá ser acusado de fraude de seguro ou superfaturamento.

 O que não fazer?

  • Nunca, nunca altere retroativamente o prontuário do paciente.

Para evitar alegações de adulteração, erros ou informações incorretas nunca devem ser apagadas ou eliminadas do gráfico.

Em vez disso, eles devem ser riscados de forma que a notação original ainda seja legível.

Os registros eletrônicos devem deixar uma trilha de auditoria que alcance o mesmo resultado. As entradas tardias devem ser claramente marcadas como tal.

Em nenhuma circunstância um médico deve adicionar ou corrigir o prontuário de um paciente após receber um pedido de indenização ou notificação de procedimentos legais.

Quaisquer alterações feitas nesse cenário seriam percebidas como egoístas, talvez até fraudulentas.

O que devo dar aos pacientes quando eles solicitarem seu prontuário?

Os pacientes têm o direito legal de acessar seus registros odontológicos completos e, mediante solicitação, o consultório odontológico deve fornecer ao paciente uma cópia de todos os registros solicitados em tempo hábil. Isso inclui registros preparados por outros médicos que o dentista possa ter recebido.

Esteja fornecendo os registros diretamente ao paciente ou transferindo-os para outro médico, como prática geral, você não deve deixar os arquivos originais fora de seu controle.

A cópia física dos registros dentários originais (se mantida em papel) é propriedade do provedor de saúde que a criou.

Quanto tempo temos para manter os prontuários odontológicos?

Em geral, os registros clínicos e financeiros, bem como as radiografias, relatórios de consultas e prescrições de medicamentos e laboratórios, devem ser mantidos por, no mínimo, dez anos a partir da data da última entrada no prontuário do paciente.

No caso de menor, esses registros devem ser mantidos por pelo menos dez anos a partir do dia em que o paciente completou dezoito anos.

Quando as coisas dão errado, bons registros são seu melhor amigo

Além do atendimento ao paciente, o prontuário odontológico é importante porque pode ser utilizado como prova em juízo ou em ação regulatória para estabelecer a análise diagnóstica que foi realizada e qual tratamento foi prestado ao paciente.

Um prontuário odontológico de qualidade pode ser usado para responder a uma reclamação de um paciente, em defesa de alegações de imperícia ou para justificar o tratamento no caso de uma auditoria por um terceiro pagador.

Em todos esses cenários, as informações encontradas no registro ajudarão a demonstrar que o diagnóstico e o tratamento foram razoáveis ​​e estão em conformidade com os padrões de cuidado relevantes.

Se o prontuário do paciente for esparso ou inexistente, caberá ao tomador de decisão avaliar a credibilidade das partes, sabendo que o clínico foi negligente (no mínimo) em seus deveres de manutenção de registros.

Conclusões

O prontuário odontológico é fundamental para a proteção do dentista e do paciente, e sua manutenção é considerada uma obrigação ética e legal do dentista.

Ética, pois cumpre o dever de cuidado que o dentista tem com seu paciente e legal, pois é um investimento para o futuro proteção contra complicações médico-legais.

Sendo assim, os prontuários odontológicos são uma parte integrante da prática odontológica. A manutenção de um repertório de registros odontológicos na forma de prontuários, radiografias, fotografias, impressões, moldes é uma obrigação ética e legal por parte do dentista.

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