Saiba como padronizar o laudo médico

A padronização do laudo médico é essencial para a clínica ou consultório que deseja otimizar o tempo do profissional da saúde.

É através dele que é possível diagnosticar e acompanhar patologias ou até mesmo descartar hipóteses.

O que é o laudo médico?

É o documento onde é registrado o resultado de um exame, contendo diversas informações, como por exemplo:

  • sobre o paciente: informações como nome, idade, sexo, etc.
  • sobre o médico responsável;
  • conduta adotada;
  • local em que o teste foi realizado;
  • conclusão a respeito do teste (resultados).

Por meio do laudo médico, são formalizados os resultados do exame, podendo serem divulgados e compartilhados com o profissional da saúde responsável pelo paciente.

Os laudos médicos são produzidos em linguagem técnica, seguindo padrões estabelecidos por sociedades médicas.

Além disso, o Conselho Federal de Medicina (CFM) exige que o laudo seja elaborado e assinado somente por especialistas na área do exame.

Esse documento pode ser emitido em:

  • hospitais;
  • laboratórios;
  • clínicas.

Há diversos exames e testes que necessitam do laudo médico, como eletrocardiograma, ressonâncias, tomografias, entre tantos outros.

Atualmente, o conteúdo, formato e a entrega variam conforme os locais que emitem esse documento.

Qual a função do laudo médico

O laudo explica detalhadamente o que foi descoberto durante o exame, o que ajuda o profissional da saúde a realizar um diagnóstico preciso.

É comum que os profissionais da saúde, em sua maioria médicos, peçam o exame justamente para verificar se o diagnóstico está correto.

Além dessa função, também serve para realizar a avaliação e acompanhamento de pacientes durante um período de tempo.

Os exames são analisados por um especialista e descrito seus resultados de forma que qualquer médico possa analisar, de modo que não haja riscos na hora de realizar o diagnóstico.

Benefícios da padronização

Afinal, qual a necessidade da padronização de um laudo médico? Se trata de uma intervenção estratégica, que qualifica a assistência ao paciente.

Isto é, há um atendimento à demanda maior, uma vez que a emissão de laudos é essencial para diversas atividades.

Através de um laudo padronizado é possível otimizar os procedimentos, agilizando todo atendimento médico.

Com um laudo padrão, há também uma vantagem para a clínica ou consultório em si, pois traz mais profissionalismo ao empreendimento.

Por fim, outro benefício comum é que as informações do documento sejam facilmente compreendidas, uma vez que o modelo é desenvolvido justamente para que nenhuma informação fique omitida.

Com laudos médicos mais assertivos, o diagnóstico também será mais preciso para o profissional da saúde.

Principais características em laudos

Todos laudos devem ter algumas características para que o profissional da saúde entenda o que está ocorrendo com o paciente.

Desse modo, há os principais elementos de um laudo, que não devem faltar para que não haja problemas futuramente, como por exemplo:

  • Informações do paciente: necessário sempre para a identificação do paciente, estão nessa lista o nome completo, idade, sexo e também o peso.
  • Médico que solicitou o exame: sempre um profissional da saúde deve solicitar o exame, tendo as informações como nome completo do médico e também sendo possível entender o motivo de tal solicitação.
  • Data do exame: elemento necessário para saber quando o exame foi realizado.
  • Motivo da solicitação: é especificado o motivo pelo qual o paciente está realizando os exames solicitados.
  • Técnica utilizada: informa a técnica que foi utilizada durante o procedimento do exame.
  • Descrição dos dados coletados: quando o exame é realizado, é necessário que todos dados coletados sejam descritos, nunca omitindo nenhuma informação e da forma mais detalhada possível.
  • Impressão diagnóstica: breve hipótese ou impressão diagnóstica para que o profissional da saúde avalie após receber os exames, pois é o médico solicitante do exame que interpreta o exame por conta de conhecer o histórico do paciente.

Com essas informações, é possível dar início a elaboração de um laudo médico padronizado.

Elaborando o laudo médico

Com as informações citadas acimas, é possível realizar um laudo médico ocupacional, enquanto alguns laudos médicos clínicos também necessitam das seguintes informações:

  • Diagnóstico, com o código internacional da doença (CID-10);
  • Evolução clínica do quadro do paciente;
  • Resultados de exames complementares;
  • Medicações e/ou tratamentos utilizados;
  • Consequências à saúde do paciente;
  • Tempo de repouso (estimado) para a recuperação do paciente.

Essas são as informações necessárias para a elaboração de um laudo médico completo, devendo ter essas informações de forma padronizada.

Além disso, atualmente também é possível elaborar um laudo digital através da telemedicina.

Laudo digital

Também chamado de laudo à distância, se trata de um laudo médico que é realizado através da Internet.

Por exemplo: caso um paciente realiza um exame, com acompanhamento de um técnico ou profissional, no entanto não há um médico especialista na clínica, consultório ou laboratório que está sendo realizado.

Em casos como esse, o exame é enviado de forma digital para um médico especialista, não necessitando da presença do profissional.

Desse modo, é possível a contratação de profissionais da saúde especialistas a distância, otimizando tempo e gastos do empreendimento em questão.

Os laudos digitais contam com diversos benefícios, sendo uma grande delas a entrega de resultados feitos de forma mais rápida e organizada.

Como o exame é enviado através da Internet, é possível que qualquer médico especialista acesse em qualquer local, realizando o laudo médico com toda a segurança dos dados do paciente e do médico.

Assim, também há menos chances de erros, como informações erradas ou caso de alterações.

Procedimento do laudo digital

O padrão de laudos digitais também constam as mesmas informações e é comum que o próprio local que realizou o exame já envie o padrão necessário, com as informações precisas e a logo do empreendimento.

Com isso, basta apenas o profissional da saúde realizar o laudo em si, verificando as informações do paciente para realizar também a impressão diagnóstica.

Além disso, é comum que o processo do envio do exame seja realizado em um software que está conectado a nuvem, precisando de Internet para realizar esse processo.

Assim, o profissional da saúde faz os procedimentos necessários, constando a impressão diagnóstica e as informações necessárias para que o médico solicitante verifique da melhor forma possível a situação do paciente.

Esse laudo é disponibilizado rapidamente, dependendo da plataforma disponível e caso o médico solicitante tenha acesso a plataforma, poderá conferir o exame assim que disponível.

Assim como o laudo médico tradicional, o digital também segue o mesmo padrão de segurança que o Ministério da Saúde e o Conselho Federal de Medicina exigem.]

É possível conferir a legislação através da Resolução RDC/ANVISA n.º 302 e também da Resolução n.º 1.821 do Conselho Federal de Medicina

Benefícios do laudo médico digital

Através do laudo médico digital, há uma redução de custos, pois não é necessário um médico especialista presente no local.

O atendimento também costuma ser mais rápido, em comparação a serviços tradicionais.

Os exames ficam armazenados de forma digital, na nuvem, não havendo problemas caso o paciente ou médico perca o exame.

Todos profissionais da saúde designados para elaborar os laudos contam com assinatura digital, o que também garante segurança e autenticidade.

Há também como verificar a veracidade de todas assinaturas digitais, através do verificador de conformidade.

Com ele, é possível anexar a assinatura no site e validar se ela está conforme os padrões exigidos pelo ICP-Brasil.

Essa entidade é possível pela regulação do uso da certificação digital no país, o que garante que os documentos digitais tenham a mesma validade jurídica que os documentos que são autenticados em cartório.

Elaboração de laudo médico não é complexo

Assim como visto, há dois tipos de laudos médicos: o convencional e o digital.

Ambos constam com as mesmas informações necessárias para que o médico solicitante saiba o que está ocorrendo com o paciente.

O laudo médico é essencial para o médico solicitante conseguir realizar um diagnóstico preciso.

Já a sua padronização é útil para que o profissional da saúde consiga não só otimizar seu tempo, como também agilizar processos.

Seja de forma convencional ou digital, a padronização conta com diversos benefícios para a clínica, consultório ou laboratório que realiza os exames.

Por conta disso, é comum que o próprio profissional da saúde não precisa elaborar esse laudo médico (sua estrutura).

Padrões comuns de laudo

Há alguns padrões já estabelecidos e que grande parte das pessoas já se acostumaram, como por exemplo:

As informações a respeito do local que realizou o exame costumam estar no topo das informações, como telefone, endereço e outros.

Informações a respeito do paciente também são localizados no início do laudo, com o nome do médico solicitante.

No centro há as informações do exame, constando todos os resultados obtidos e também a impressão diagnóstica, e caso os dados ultrapassem uma página, continuam no topo da outra, não sendo necessário repetir as mesmas informações citadas acima.

Por fim, há o rodapé que também pode contar com alguma informação a respeito do local que realizou o exame, caso ele não o tenha feito no topo do laudo.

As assinaturas do médico especialista costumam ficar próximo a data em que o exame foi realizado, junto com o CRM.

Essa é uma estruturação padrão para realizar um laudo médico, porém é importante que conste todas as informações necessárias.

É possível pesquisar padrões também através do Google Imagens, se baseando nos exemplos físicos de laudos médicos convencionais.

Desse modo, a elaboração de um laudo médico padronizado não fica tão complexo de ser realizado.

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